ПРИМЕНЕНИЕ ДИКЛОФЕНАКА И ДЕКСАМЕТАЗОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТОПЕРАЦИОННОГО ВОСПАЛЕНИЯ

На сегодняшний день для лечение постоперационного асептического воспаления локальное использование кортикостероидных препаратов остаётся «золотым стандартом» после операций на передней части глаза, в частности, после операций по поводу катаракты и глаукомы. Этому придаётся решающее значение для быстрого и полного воcстановления зрения. Несмотря на терапевтическую эффективность кортикостероидных препаратов, их использование ограничивается из-за некоторых побочных явлений, в частности таких, как повышение внутриглазного давления, изменение прозрачности хрусталика, снижение местного иммунитета, развитие инфекции, замедление процессов заживления ран (1, 2).

Противовоспалительные нестероидные лечебные средства, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, лишены некоторых недостатков, характерных для кортикостероидов. Среди нестероидных противовоспалительных средств наиболее эффективен Диклофенак натрия (0,1%), который весьма перспективен для лечения разных офтальмопатологий: купирует постоперационное асептическое воспаление (хирургия катаракты, радиальная кератотомия, аргон-лазерная трабекулопластика) (5,6), продлевает мидриаз, оказывает анальгетическое действие, при этом не влияет на уровень внутриглазного давления. Используется также при повреждении роговицы. Механизм действия нестероидных противовоспалительных лечебных препаратов состоит в блокировании синтеза медиаторов воспаления цикло- и липооксигеназного ряда из арахидоновой кислоты (8,9).
К часто используемым нестероидным противовоспалительным препаратам принадлежат Флурбипрофен, Индометацин, Кеторолак и Диклофенак натрия. Среди других препаратов этого ряда Диклофенак натрия отличается лучшей эффективностью и переносимостью (10).
Цель нашего исследования изучить эффективность лечения глазными каплями 0,1%-го Диклофенака натрия (Клодифен), по сравнению c топическим кортикостероидом — Дексаметазона фосфатом (Медексол) в лечении постоперационного воспаления после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.

Материалы и методы
В исследовании принимали участие 62 пациента (27 женщин и 35 мужчин), которым была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией в заднюю камеру глаза интраокулярной линзы. Их возраст колебался с 45 до 92 лет (в среднем 63,3 года). Критерием включения в исследование был возраст пациентов старше 40 лет и хирургическое вмешательство, которое проходило без осложнений. Критерием исключения были: диабетическая ретинопатия, повышенное внутриглазное давление (25 мм рт. ст.), перенесённое интраокулярное вмешательство, псевдоэксфолиация, использование других препаратов, аллергия на нестероидные противовоспалительные препараты и пациенты, у которых в ходе операции возникли осложнения.
Офтальмологическое исследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и тонометрию глаза, проводилось как до лечения, так и в постоперационном периоде в 1-ый, а также на 3-ий, 7-ой, 14-ый день и через месяц.

При осмотре оценивалось:
воздействие исследуемого препарата на болевой синдром (субъективная оценка пациента);
Ø сроки исчезнования симптомов воспаления (помутнение влаги передней камеры и т.п.);
Ø частота и характер постоперационных осложнений (складки роговицы и мембраны десцемета, наличие смешанной конъюнктивальной инъекции).
Хирургическое вмешательство состояло в стандартной экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (все хрусталики были***) в заднюю камеру глаза: делался корнеосклеральный разрез, передняя капсулотомия, эвакуация ядра, аспирация масс хрусталика и имплантация искусственного хрусталика в капсулярную сумку. Все пациенты разделились на две группы: 31 пациент в каждой группе. Пациенты I группы в виде инстиляции получали 0,1%-ые капли Диклофенака натрия (Клодифен) по 1-2 капли 4 раза в день, а пациенты II группы 0,1%-ые капли Дексаметазона фосфата (Медексол) также по 1-2 капли 4-раза в день. Указанное лечение продолжалось в постоперационном периоде в течение одного месяца до полного исчезновения симптомов воспаления.

Результаты
В ходе исследования, в которое были включены 62 пациента, изучалось воздействие 0,1%-ых каплей Диклофенака натрия (Клодифен) и 0,1%-ых каплей Дексаметазона фосфата (Медексол) на асептическое воспаление, развившееся после хирургического вмешательства. У всех пациентов, включённых в исследование, отмечалась хорошая переносимость в отношении использованных препаратов, ни у одного из них не было дискомфорта или каких-либо жалоб в ходе инстилляции. Даже в первый день постоперационного периода ни один из них не жаловался на боль и явления рогового синдрома. Самым частым симптомом развившегося воспаления был десцеметит, который отмечался с первого же дня у 12 пациентов первой группы — 38,7% (12/31) и у 11 пациентов второй группы – 35,4% (11/31). Десцеметит купировался через 3-8 дней после операции и на 8-ой день отмечался лишь у двух пациентов первой группы 6,4% (1/31) и у одного пациента второй группы– 3,2% (2/31). Различие между двумя группами было статистически недостоверным (Р<0,35).
Изменение внутриглазного давления в сторону офтальмогипертензии, отмечалось с обеих групп у трёх пациентов на второй день после операции, что являлось причиной незначительного отёка роговицы. Тем не менее давление нормализовалось на 2-3-ий день без дополнительного антигипертензивного лечения.
У трёх пациентов первой группы (9,7%) и у двух пациентов второй группы (6,6%) на третий день после операции появились признаки незначительного воспаления во влаге передней камеры в виде тончайшей мембраны в области зрачка. В результате лечения на 8-ой день отмечалось исчезновение мембранных волокон и восстановление зоны зрачка с соответствующим улучшением зрения. Исчезновение конъюнктивальной инъекции отмечалось в среднем на 3,1±0,28 день.
Улучшение зрения в определённый период времени коррелировало с уменьшением симптомов воспаления и разница между двумя группами не была статистически достоверной, острота зрения 0,5-0,6 отмечалась спустя месяц у большинства пациентов обеих групп, а тенденция улучшения наблюдалась после снятия швов с роговицы.
При анализе безопасности применения препаратов Клодифен и Медексол у пациентов не выявлены ни побочные явления, ни жалобы по поводу каких-либо неприятных ощущений при использовании препаратов.

Обсуждение
На сегодняшний день Диклофенак натрия является сильным нестероидным противовоспалительным агентом, который в отличие от кортикостероидов не характеризуется побочными явлениями (повышение внутриглазного давления и угнетение процессов заживления раны). В некоторых исследованиях показано, что использование Диклофенака натрия эффективно для контроля постоперационного воспалительного процесса, который отмечается вследствие нарушения гемато-офтальмического барьера (11,12).
В то время как противовоспалительное действие стероидов проявляется по- разному, в том числе ингибированием синтеза арахидоновой кислоты, нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают воспаление специфически путем ингибирования активности циклооксигеназы, чем и способствуют снижению образования простагландинов из арахидоновой кислоты. Хотя, в отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов, Диклофенак натрия также косвенно модулирует липооксигеназную цепь в каскаде арахидоновой кислоты (9). Двойной механизм действия Диклофенака даёт возможность сопоставить его с кортикостероидами.
В нашем исследовании противовоспалительный эффект Клодифена и Медексола изучался на основе биомикроскопических исследований и субъективных ощущений пациентов. Основным критерием оценки постоперационного воспалительного процесса, являлось уменьшение помутнения влаги передней камеры, а также количества клеток во влаге. При оценке параметров исследования (асептическое воспаление, конъюнктивальная инъекция, отёк роговицы, внутриглазное давление и острота зрения) выявилось сравнительное улучшение параметров в динамике у пациентов обеих групп как на фоне лечения Диклофенаком натрия, так и Дексаметазона фосфатом. Статистически достоверное различие между двумя группами не отмечено (Р<0,35).
Исследование выявило одинаковую эффективность препаратов Клодифен и Медексол при их применении с целью контроля асептического воспаления, что необходимо для избежания таких осложнений, как повреждение роговицы и кистозный отёк макулы. Использование Диклофенака натрия даёт возможность избежать характерных для кортикостероидных препаратов побочных явлений (вторичные инфекции, тенденция повышения внутриглазного давления), и в соответствии с клинической ситуацией врачу предоставляется возможность выбора.

Литература:
1. Polansky JR. Side-effects of topical therapy with anti-inflammatory steroids. Curr Opin Ophthalmol 1992;3:259-72.
2. Havener WH. Corticosteroid therapy. In: Ocular pharmacology. 3rd ed. St Louis: CV Mosby, 1974;343–95.
3. Kraff MC, Martin RG, Neumann AC, Weinstein AJ. Efficacy of dicofenac sodium ophthalmic solution versus placebo in reducing inflammation following cataract extraction and posterior chamber implantation. J Cataract Refract Surg 1994;20:138-44.
4. Scholer DW, Ku EC.Pharmacology of diclofenac sodium.Am J Med 1986;80:(Supl 4B):34–8.
5. Epstein RL, Laurence EP. Effect of topical diclofenac solution on discomfort after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 1994;20:378-80.
6. Hebort CP, Mermoud A, Schnyder C, Pitet N. Anti-inflammatory effect of diclofenac drops after laser trabeculoplasty. Arch Ophthalmol 1993;111:481-83.
7. Bonomi L, Perfetti S, Belluci R., Massa F, De Franco J. Prevention of surgically induced miosis by diclofenac eye drops. Ann of Ophthalmol 1987;19:142-45.
8. Ku EC, Lee W, Kothari HV, Scholer DW. Effect of diclofenac sodium on the arichiodonic acid cascade. American Journal of Medicine 1986;80 (Suppl 4B):18-23.
9. Ku EC, Signor C, Eakins KE. Antiinflammatory agents and inhibition of ocular prostaglandin synthetase. Adv Prostaglandin Tromboxane Leukotriene Res 1976;2:819–23.
10. Flach AJ, Dolan BJ, Donahue ME, Faktorovich EG, Gonzalez GA. Comparative effects of Ketoralac 0.5% or Diclofenac 0.1% ophthalmic solutions on inflammation after cataract surgery. Ophthalmology 1998;105:l 775-79.
11. Diestellhorst M, Schmidl B, Konen W, Mester U, Raj PS. Efficacy and tolerance of diclofenac sodium 0.1%, flurbiprofen 0.03%, and indomethacin 1.0% in controlling postoperative inflammation. J Cataract Refract Surg 1996;22(Suppl l):788-93.
12. Kraff MC, Sanders DR, McGuigan L, et al. Inhibition of blood-aqueous barrier breakdown with diclofenac. A fluorophotometric study. Arch Ophthalmol 1990;108:380–3.

Г. Чичуа, доктор медициннских наук
А. Чичуа, доктор медицины
Клиника Глазных болезней «МЗЕРА»